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Nom de l'organisation:

Nom de site:

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Ordre des onglets - visualisation

Région dans laquelle se trouve ce site:

Noms de commune(s) et fokontany inclus dans ce site:*

Nom de la commune:	Nom du fokontany:

Type(s) d'écosystème(s) à ce site:*

Marine
Terrestre
Autre - spécifié ci-dessous

Autre(s) écosystème(s) à ce site:

Type(s) de gestion communautaire des ressources naturelles à ce site:*

LMMA
COBA
Autre - spécifié ci-dessous

Autre gestion communautaire des ressources naturelles à ce site:

Complementary activities supported at this site (in addition to health and environmental initiatives):*

Aucun
Activités alternatives génératrices de revenus
Épargne et prêts villageois
Formation à l'alphabétisation
Autre - spécifié ci-dessous

Activités complémentaires appuyées à ce site (en plus des initiatives en matière de santé et d'environnement):

Type(s) de sensibilisation communautaire intégrée facilitée à ce site:*

Aucun
Discussions utilisant des cartes de récits SPE
Théâtre interactif
Présentations communautaires
Radio
Autre - spécifié ci-dessous

Autre sensibilisation communautaire intégrée facilitée à ce site:

Total number of fixed health service delivery points at this site (e.g. CSBs and facility-based clinics):

Total number of community-based health service delivery points at this site (e.g. community health volunteers):

Total number of mobile health service delivery points at this site (e.g. number of villages served by mobile outreach teams / mobile service providers including MS ladies):

Premier partenaire sanitaire avec lequel vous collaborez à ce site:*

Type(s) de services offerts par ce partenaire sanitaire à ce site:*

Planification familiale - méthodes de contraception à courte action (pilules, injections)
Planification familiale - méthodes de contraception à longue durée d'action / permanentes (implants, DIU, ligature, vasectomie)
Santé sexuelle (par ex. dépistage et traitement des IST / VIH)
Santé maternelle
Santé de l'enfant (PCIMEC)
Promotion WASH
Prévention du paludisme
Éducation sur la nutrition
Autre - spécifié ci-dessous

Autre services offerts par ce partenaire sanitaire à ce site:

Date approximative de début de ce partenariat à ce site:*

État actuel de ce partenariat à ce site:*

Deuxième partenaire sanitaire avec lequel vous collaborez à ce site:*

Type(s) de services offerts par ce partenaire sanitaire à ce site:

Planification familiale - méthodes de contraception à courte action (pilules, injections)
Planification familiale - méthodes de contraception à longue durée d'action / permanentes (implants, DIU, ligature, vasectomie)
Santé sexuelle (par ex. dépistage et traitement des IST / VIH)
Santé maternelle
Santé de l'enfant (PCIMEC)
Promotion WASH
Prévention du paludisme
Éducation sur la nutrition
Autre - spécifié ci-dessous

Autre services offerts par ce partenaire sanitaire à ce site:

Date approximative de début de ce partenariat à ce site:

État actuel de ce partenariat à ce site:

Permissions:

Mon organisation autorise le coordinateur du réseau SPE à demander des données sur la prestation de services auprès de notre/nos partenaire(s) sanitaire(s) pour que ces données puissent être collecté de façon efficace puis analysé et visualisé à travers ce portail. Nous comprenons que ces données spécifiques à notre site ne seront pas partagées avec des tiers, y compris d'autres membres du réseau SPE sans notre consentement exprès.
Mon organisation autorise que les informations soumises à travers ce formulaire et les données de prestation de service collectées auprès de nos partenaires sanitaires pour ce site soient inclus dans un résumé national des activités et des résultats SPE partagés publiquement sur le site web du réseau SPE. Nous comprenons que ce résumé national n'inclura pas des details spécifiques site par site, mais plutôt il s’agit d'une présentation générale des réalisations collectives des membres du réseau SPE.

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Nombre total de personnes à ce site:

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Nombre total estimé de grossesses non planifiées évitées à ce jour:

Avant de remplir ce formulaire, veuillez vérifier que le site SPE que vous ajoutez n’apparaît pas déjà dans l’onglet adjacent!

Remarque : ce formulaire doit seulement être rempli par les organisations environnementales qui mettent en œuvre actuellement ou travaillent activement au développement des partenariats SPE avec des organisations sanitaires dans ce site.